O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde devem arcar com procedimentos de emergência realizados durante cirurgias plásticas, mesmo que sejam eletivas e feitas em hospitais particulares.
O caso teve origem em uma ação movida por uma paciente contra um hospital e sua operadora de saúde. Durante uma cirurgia estética, ela precisou de hemograma e transfusão de sangue, mas foi obrigada a pagar pelos atendimentos. A defesa alegou que os custos deveriam ser cobertos pelo plano, já que se tratava de complicações emergenciais.
Inicialmente, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) rejeitou o pedido, afirmando que não seria possível caracterizar a situação como emergência. A paciente recorreu, e o caso chegou ao STJ.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, da Terceira Turma, reconheceu que houve intercorrência grave que exigiu atendimento imediato, enquadrando-se na definição de emergência prevista na Lei 9.656/1998.
Segundo a ministra, a Resolução Normativa 465/2011 da ANS determina que planos de saúde devem cobrir tratamentos de complicações clínicas ou cirúrgicas, ainda que decorram de procedimentos não cobertos, desde que estejam no rol de procedimentos da agência.
“A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, concluiu Andrighi.
O STJ reforçou que a cobertura é obrigatória, sobretudo porque o hospital onde ocorreu a cirurgia é credenciado pela operadora da paciente.
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