Novas evidências científicas levaram as sociedades médicas brasileiras a atualizar as orientações para o acompanhamento das alterações da tireoide durante a gravidez. A principal mudança envolve gestantes que apresentam anticorpos anti-TPO, mas têm a função da tireoide normal.
Nesses casos, o uso preventivo da levotiroxina, hormônio sintético usado no tratamento do hipotireoidismo, deixa de ser recomendado. Três grandes estudos recentes indicaram que o medicamento não reduz o risco de aborto ou parto prematuro quando a gestante tem anticorpos positivos, mas mantém os níveis hormonais dentro da normalidade.
A atualização foi apresentada na última sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia. A orientação foi adotada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
As novas recomendações acompanham a diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide em junho deste ano, que atualizou as orientações anteriores, de 2017.
Anti-TPO positivo não significa hipotireoidismo
O exame anti-TPO identifica anticorpos relacionados à tireoide e pode indicar uma predisposição para o desenvolvimento de alterações na glândula. Porém, um resultado positivo não significa, por si só, que a mulher tenha hipotireoidismo.
Segundo o endocrinologista Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, se os níveis de TSH e T4 livre estiverem normais, a gestante é considerada eutireoidiana.
Nessa situação, não há benefício comprovado no uso da levotiroxina apenas por causa da presença do anticorpo.
Isso não significa, porém, que o acompanhamento possa ser interrompido. Mulheres com anti-TPO positivo continuam sendo monitoradas durante a gravidez, já que existe maior possibilidade de desenvolver hipotireoidismo ao longo da gestação.
Para quem já tinha hipotireoidismo antes da gravidez, a recomendação permanece: a dose do hormônio costuma ser aumentada em cerca de 30% assim que a gestação é confirmada, com acompanhamento médico.
Rastreamento continua sendo feito no Brasil
Apesar de a nova diretriz internacional defender o rastreamento seletivo, baseado na presença de fatores de risco, o Brasil decidiu manter a recomendação de testar todas as gestantes desde o início da gravidez.
A estratégia busca identificar precocemente as mulheres que realmente precisam de tratamento e evitar tanto diagnósticos tardios quanto o uso desnecessário de medicamentos.
Para Cleo Mesa Júnior, a opção pelo rastreamento universal também considera as dificuldades de acesso e acompanhamento encontradas no sistema de saúde brasileiro.
Entre os principais fatores que aumentam o risco de alterações da tireoide estão histórico de hipotireoidismo ou hipertireoidismo, cirurgia ou tratamento anterior da glândula, doenças autoimunes, histórico familiar de doença tireoidiana, infertilidade, dois ou mais abortamentos e uso de medicamentos que possam interferir no funcionamento da tireoide.
Por outro lado, idade materna, obesidade e número de gestações anteriores deixaram de ser considerados fatores de risco isolados nas novas orientações.
Mudança no tratamento do hipotireoidismo subclínico
Outra alteração importante envolve o chamado hipotireoidismo subclínico. Nesse quadro, o TSH está elevado, mas o T4 livre permanece normal.
Pelas novas recomendações brasileiras, a decisão de iniciar o tratamento quando o TSH está entre 4,0 e 10 mUI/L passa a dar maior importância ao primeiro trimestre da gravidez.
Esse período é considerado especialmente relevante porque, nas primeiras semanas, o desenvolvimento do feto depende mais dos hormônios tireoidianos maternos.
Quando a alteração é identificada somente no segundo ou terceiro trimestre, a orientação geral passa a ser acompanhar a função da tireoide sem iniciar automaticamente a levotiroxina, desde que o TSH não esteja acima de 10 mUI/L.
A avaliação, no entanto, deve ser individualizada. O nível do TSH, o T4 livre e o estágio da gravidez precisam ser considerados antes de qualquer decisão sobre tratamento.
A diretriz internacional também propõe repetir o exame de TSH depois de uma a três semanas em determinadas situações antes de decidir pelo tratamento, já que algumas alterações leves podem desaparecer espontaneamente durante a gravidez. No Brasil, as sociedades médicas optaram por não recomendar que essa espera seja obrigatória.
Segundo Cleo Mesa Júnior, em um sistema de saúde em que nem sempre é possível garantir um retorno rápido da paciente, aguardar algumas semanas pode fazer com que uma eventual janela adequada para o tratamento seja perdida.
As novas orientações também tratam da ingestão de iodo, mineral essencial para a produção dos hormônios da tireoide e cuja necessidade aumenta durante a gravidez e a amamentação.
A Associação Americana da Tireoide recomenda garantir uma ingestão adequada de iodo por meio de suplementação antes mesmo da concepção.
No Brasil, porém, a orientação é que a suplementação seja avaliada caso a caso, especialmente entre mulheres com maior possibilidade de consumir pouco iodo.
A atenção é maior em situações como dietas muito restritivas, alimentação vegana, baixo consumo ou ausência de sal iodado e problemas que prejudiquem a absorção de nutrientes.
O objetivo das novas recomendações é encontrar um equilíbrio entre o diagnóstico precoce e o tratamento de quem realmente precisa, evitando o uso de medicamentos sem benefício comprovado durante a gestação.
As orientações reforçam ainda a importância do acompanhamento pré-natal e da avaliação individual de cada gestante. Nenhuma alteração nos exames deve levar ao início ou à suspensão de medicamentos sem orientação de um profissional de saúde.
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