A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que operadoras de planos de saúde não podem negar a realização de procedimentos ou pedidos de reembolso com a justificativa de “ausência de código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)”. Segundo a Agência, o direito à cobertura deve ser assegurado sempre que o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou nas condições contratuais firmadas com o beneficiário.
De acordo com a ANS, a TUSS é apenas um instrumento administrativo utilizado para padronizar a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, facilitando o registro e o processamento dos atendimentos. No entanto, a tabela não determina, por si só, a obrigatoriedade ou não da cobertura assistencial, não podendo ser utilizada como justificativa para negativas de atendimento ou de reembolso.
A Agência reforça que a análise de cobertura deve priorizar as diretrizes estabelecidas no Rol da ANS e as cláusulas contratuais do plano de saúde. Dessa forma, mesmo que não exista um código específico na TUSS, a operadora continua responsável por garantir o acesso do beneficiário ao procedimento ou ao ressarcimento das despesas, quando aplicável.
Orientações aos beneficiários
Caso o atendimento, o fornecimento de determinado item ou o reembolso seja negado ou adiado com base na ausência de codificação na TUSS ou em tabelas próprias das operadoras, a orientação inicial é que o beneficiário entre em contato diretamente com o plano de saúde para solicitar esclarecimentos e a solução do problema.
Se a situação não for resolvida, a ANS recomenda o registro de uma reclamação por meio de seus canais oficiais de atendimento, que incluem;
- Disque ANS: 0800 701 9656, com atendimento gratuito de segunda a sexta-feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
- Atendimento eletrônico: formulário disponível no portal oficial da Agência;
- Atendimento telefônico para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105;
- Atendimento presencial: realizado nos Núcleos da ANS, mediante agendamento prévio.
Após o registro da demanda, a Agência avalia o caso e pode adotar as providências cabíveis para assegurar o cumprimento das normas do setor. A medida visa garantir maior segurança aos beneficiários e evitar que questões administrativas impeçam o acesso a procedimentos previstos na cobertura contratada.
Com esse esclarecimento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar reforça seu compromisso com a proteção dos consumidores e com a garantia do acesso adequado aos serviços de saúde suplementar no país, assegurando que direitos assistenciais não sejam prejudicados por questões meramente burocráticas.
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