O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu na ûltima quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos e procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Corte considerou constitucional a exigência prevista na Lei 14.454/2022, mas definiu parâmetros que devem ser seguidos de forma cumulativa para garantir a cobertura.
Segundo o relator, ministro Luís Roberto Barroso, os tratamentos fora do rol da ANS só poderão ser autorizados se atenderem a cinco critérios: prescrição por médico ou dentista habilitado; inexistência de negativa expressa ou de análise pendente pela ANS; falta de alternativa terapêutica já disponível no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas; e registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.
Nas ações judiciais, os magistrados deverão verificar se houve pedido prévio à operadora e se houve demora ou omissão injustificada. Além disso, devem consultar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) antes de decidir, não podendo basear a decisão apenas na prescrição médica apresentada pelo paciente. Caso uma liminar seja concedida, o juiz deverá notificar a ANS sobre a possível inclusão do procedimento no rol.
A decisão foi acompanhada pelos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, mas discordaram da fixação dos parâmetros pelo STF.
O julgamento teve origem em uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava trechos da Lei 14.454/2022. A norma foi sancionada após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter decidido, em junho de 2022, que o rol da ANS era taxativo — ou seja, os planos não precisariam cobrir procedimentos fora da lista. Com a lei, o rol passou a ser exemplificativo, servindo como referência básica, mas não exclusiva, para a cobertura de planos contratados a partir de 1999.
Assim, médicos e dentistas podem prescrever tratamentos que, mesmo fora do rol, deverão ser cobertos pelos planos de saúde, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
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